反流性咽喉炎又被称作咽喉反流(LPR),是一种近年来才被耳鼻咽喉科医师广泛认识的疾病,其实它在临床工作中非常常见,然而,由于从前人们认识的欠缺,该病在很长时间内被误诊为普通的慢性咽喉炎,没有针对病因治疗,而是应用抗生素等药物,导致症状无明显缓解,困扰了众多患者很长时间,严重降低了患者的生活质量。近年来,随着耳鼻喉科医师们对喉咽反流的了解逐渐加深,发现喉咽反流在人群中的发病率非常高,可占到在耳鼻喉科门诊全部就诊患者中的10%,声嘶患者的50%。顾名思义,喉咽反流是由于胃内容物反流到咽部,刺激损伤咽部黏膜并引起相应的症状。 临床表现:咽异物感或癔球感;声嘶及发音困难;慢性咳嗽:多为刺激性干咳;还有清嗓、咽痛、呼吸困难、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等症状,其中前三者被认为尤其常见。 治疗方式:药物治疗和行为治疗 药物治疗:抑酸治疗、质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂等 行为治疗: 1.避免过饱、晚餐过多或夜宵。 2.餐后勿立即休息并应适当抬高床头。 3.戒烟戒酒,少食辛辣、咖啡、浓茶。 4.避免腰带过紧。 5.减少高油脂及高糖食物。 6.减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入
(一)胃食管反流症状 主要表现泛酸、打嗝、反食轻者反酸苦味的胃液,或弯腰时向上反流,反酸重者可在夜间熟睡时,酸性刺激物喷射性反流至咽喉部引起呛咳、气喘或窒息感,还可因食管酸反流反射地引起唾液分泌过多。返食一般见于较重者,所反食物有强烈的酸味。 (二)反流物刺激食管引起的症状 主要表现烧心、胸痛、吞咽时胸痛。烧心是胃食管反流疾病常见的症状,表现胸骨后烧灼感或不适,常在餐后30min出现,尤其是在饱餐后。躯体前屈上位或用力屏气时加重。反流的刺激可引起食管痉挛性疼痛。反流酸刺激引起上食管括约肌压力升高时表现有赢球感。在有食管炎,特别食管该膜糜烂常有吞咽性胸痛。有的胸痛酷似心绞痛,疼痛向肩背、上肢、颈部或耳后放射。 (三)食管以外的刺激症状 肺对胃内容物的微吸人产生酸和酶的损伤引起咽喉炎,继发感染;胃反流后刺激食管继发神经调节的反射性支气管收缩可引起咳嗽、支气管哮喘、窒息等症状。有的患者以呼吸道症状为主,咽喉痛、声嘶、发音困难及口咽部症状:流涎过多、牙齿受损、牙周病、中耳炎等。反流症状可不明显。 (四)并发症的症状 1、食管狭窄:长期胃食管反流可引起食管炎,导致纤维化,食管壁的顺应性丧失或形成明显狭窄,常发生在食管的远端或胃食管交界处。患者常逐渐出现吞咽困难,进干食后噎感,进一步发展进流食也困难。或出现食物嵌顿。有食管狭窄时烧心症状有时反而减轻。 2、出血和穿孔:反流性食管炎可引起少量渗血,有的表现便隐血阳性或缺铁性贫血,弥漫性食管炎或食管溃疡时可发生较大量出血。 偶尔,严重的食管炎或Barretts食管溃疡、可并发食管穿孔。 3、Barretts食管:为长期慢性胃食管反流的并发症,由于长期反流,下段食管的鳞状上皮可被化生的柱状上皮所代替,患者常有典型的反流症状。其中部分患者可发展为食管癌。4、食管外并发症以肺的并发症多见如:支气管炎、支气管扩张、吸人性肺炎、肺脓肿等。
胃食管反流疾病有许多检查方法,如钡餐。内镜、核素胃食管反流检查、食管pH监测、食管测压、酸诱发试验等,其中以食管pH测是诊断的金指标。 (一)钡餐 头低位钡餐检查可显示钡剂胃食管反流;卧位时吞咽20%硫酸钡可显示胃食管反流疾病患者的食管及食管下括约肌排钡延缓。还可显示食管某些并发症的表现,如:下段食管部膜皱囊增粗、不光滑(食管炎)龛影(食管溃疡)和食管狭窄。可显示食管裂孔庙的表现。 (二)纤维内镜 是理想的确定食管炎的方法。对食管糜烂、溃疡或狭窄等可疑病变可通过内镜刷取或活检病理,证明病变的良恶性质。还可发现食管裂孔迹。内镜下根据病变的程度将反流性食管炎分四级:工级:为轻型胃食管交界及食管下段粘膜纵行充血,有轻度小糜烂、表面有渗出物。11级:有融合性糜烂,但病变不弥漫。皿级:以上病变弥漫、病变表面覆有大片飘液膜。IV级:表现为慢性病变,有溃疡、食管狭窄或Barrett化生。反流性食管炎时,齿状线常较模糊,食管下段的毛细血管增生,常有白色小颗粒或斑点;病理证实为鳞状上皮增生。 (三)24hpH测定 是确定胃食管反流的较可靠的方法,可以确定生理性胃食管反流和病理性胃食管反流,并有助于阐明胸痛和酸反流的关系。生理性反流是指睡眠时的反流,持续时间短、次数少,24h内这种反流的次数少于50次,而食管内pH值低于40的总时间不超过lh。病理性反流是指24h反流次数超过50次,和(或)24h内PH低于4刀的时间超过lh。应当提及的是病理性反流并不一定就产生症状;而生理性反流也可能会出现症状。 (四)食管核素胃食管反流检查 是用放射性核素标记液体,显示在静息时及腹部加压时有无过多的胃食管反流。肺内显示核素增强时,表明有过多的胃食管反流出现肺内吸气。 (五)食管测压 是探索反流病因的一种方法,最好同时测食管、食管下括约肌及胃内压。能显示食管下括约肌压低下,食下括约肌频发的松弛及食管蠕动收缩波幅低下或消失。连续进行食管压力监测,可在更多的患者中发现食管动力异常。食管测压结合胸痛诱发实验,可帮助确定反流引起的胸痛。 (六)酸灌注实验 对鉴别心源性或食管源性胸痛有一定价值,并能检查食管对酸的敏感性和有无食管炎。烧心、泛酸、反食和胸骨后疼痛是胃食管反流疾病的常见症状。
任何引起食管下括约肌压力下降的因素均可造成胃食管反流性疾病。分述如下: (一)食管裂孔疝 由于裂孔疝破坏了食管裂孔的正常解剖关系,造成LES的关闭不全,则产生胃食管反流。滑动性食管裂孔疝,食管与胃的连接部呈垂直方向,也就是同心型的结构,因此His角消失,食管与胃的连接呈垂直的通道而失去抗反流的瓣膜作用;腹食管上移人胸腔失去腹内压的对抗作用;隔食膜被拉长,变得软弱无力,消除了食管下括约肌的支撑作用;裂孔被撑大,则隔脚的弹簧夹作用丧失。以上这些食管下括约肌的辅助作用在裂孔疵存在时都被消除了,使食管下括约肌不足以对抗腹内压力,就必然会发生胃食管反流。据统计反流性食管炎的患者85%有裂孔疝,在裂孔痫病例中有半数以上发生反流性食管炎。所以裂孔癫是胃食管反流性疾病的常见原因。 (二)先天性畸形 l、先天性食管下段锦膜柱状上皮化生食管就膜上皮是由鳞状上皮所组成,在其间出现非鳞状上皮区称柱状上皮化,这种先天性食管激膜的柱状上度化仅发生于食管下段激膜,不伴有相关联的或并发其他解剖异常。表现有胃食管反流症状,常合并反流性食管炎。 2、食管腹段过短腹腔食管段在抗胃食管反流中起着重要作用,正常长度约3-4cm若此段过短(平均1cm)则易造成反流。 (三)胃轻瘫 胃轻瘫可由许多不同的原因引起,最常见的原因是糖尿病、胃手术、迷走神经切断术、药物。但通常原因不清,属特发性胃轻瘫。胃轻瘫者胃排空延迟或有胃内容物储留,同时胃轻瘫患者还存在食管下括约肌及食管下段肌肉轻瘫,使食管下括约肌抗反流功能降低,食管清除率下降,造成胃食管反流。 (四)食管炎 反流可引起反流性食管炎,由其他原因造成的食管炎,又可使食管原发性蠕动压、食管下括约肌压下降,食管清除率降低31起胃食管反流加重食管炎。 (五)杨性消化不良《NIjD) 该患者存有与胃轻瘫相似的胃动力障碍,因此可能会引起胃食管反流。 (六)腹内压增高 过度肥胖,腹水、妊娠后期等原因引起腹内压增高,可引起胃食管反流。部分患者是腹内压增高发生裂孔须引起。 (七)食物与药物 某些食物或药物可降低食管下括约肌的压力引起胃食管反流。常见的食物、食物成分及刺激物有:高脂肪餐、巧克力、酒精、薄荷糖、咖啡因、尼古丁等。常见的药物有:抗胆碱能药物或有抗胆输能副作用的药物,肝肾上腺素能受体激动剂(异丙基肾上腺素八茶碱苯二氮草类。钙持抗剂(维拉帕米X硝苯毗晖,硫氮章酮、阿片类。 (八)其他全身性疾病 食管及胃肠以外的其他全身性疾病,主要通过影响食管下括约肌功能引起胃食管反流。因食管下括约肌是由内脏平滑肌构成,任何影响平滑肌的全身性疾病均可引起胃食管反流。如:硬皮病、甲状腺功能减退、糖尿病、淀粉样变等。 (九)其他 呕吐、插胃管、麻醉后,长期打嗝和昏迷。因长期打嗝J呕吐、使贲门经常处于开放状态,在麻醉和昏迷状态下食管下括约肌松弛无力,安放胃管使贲门不能完全关闭,又加这类患者多半长期卧床,失去胃内容物的重力作用,因此发生胃食管反流。 (十)外科手术 因外科手术切断或损伤迷走神经,或通过手术改变了原来食管和胃肠的正常解剖关系,或破坏了裂孔的正常结构,或腹腔内胃的固定结构。可造成十二指肠液或高位空肠液进人食管引起碱性液反流,造成反流性食管炎,或术后发生裂孔庙引起胃食管反流。
胃食管反流性疾病(GERD)是一种食管胃动力性疾病。下食管扩约肌(LES)松弛期间,胃十二指肠内容物反流人食管引起烧心等症状,可引起反流性食管炎(RE),以及咽喉、气道等食管以外的组织损害,胃食管反流(GERD)胃食管存在生理反流和病理性反流两种。生理性反流是由下食管括约肌(LES)自发性松弛引起,有利于胃内气体排出,食管会出现推动性蠕动将胃液推进到胃里,正常情况下不造成食管部膜损伤。病理性反流是多种因素引起的胃食管抗反流功能不全,所造成的一种病理现象。胃食管反流性疾病是胃或十二指肠内容物反流人食管引起的疾病。常合并食管炎,人群中约10%-20%有胃辅反流症状,但X线内镜检查可无异常发现,可能在相当长时间不被认识。持续发展可导致严重并发症,如:食管狭窄、溃疡、出血及巴瑞特(Barrett)食管,后者为癌前期病变。还可能发生食管外的并发症。如酸性喉炎、呼吸道痉挛、肺的损伤并发症等。胃食管反流病在西方国家十分常见,人群中约7%-15%有胃食管反流症状,发病随年龄增加而增加,40-60岁为高峰发病年龄,男女发病无差异,但反流性食管炎中,男性多于女性(2-3:1).胃食管反流病在北京、上海两地的患病率为5.77%,反流性食管炎为1.92%,低于西方国家,病情亦较轻。对于相当部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现,这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病(NERD)
常见的术式有:1.Nissen胃底折叠术:采用无损伤钳牵拉胃底,使其从食管左侧经食管下端穿过,牵拉至食管右侧,采用不可吸收线将其与食管右侧胃底前臂缝合 2~3 针,使食管周围 360°全包绕,形成人工瓣膜。 2.Toupet胃底折叠术:采用无损伤钳牵拉胃底,使其从食管左侧经食管后方包绕食管,牵拉至食管右侧,采用不可吸收线将其与食管右侧胃底前壁缝合 2~3 针,胃底左外缘与食管左侧胃底前壁缝合 3~4 针,使食管侧后方 270°为胃底包绕。 3.Dor胃底折叠术:与Toupet相反,是食管前胃底折叠术。无须游离食管后结构,胃底包绕食管左、前、右壁。将游离的胃底从食管前方牵向右侧与膈食管筋膜及左侧切开的食管肌层缝合固定,再与右侧切开的食管肌层缝合,覆盖食管前壁切开黏膜膨出部,完成胃底180°的包绕。 Nissen是全胃底包绕,抗反流效果最好,而Toupet与Dor为部分胃底包绕,更接近生理解剖特点,保留了患者呕吐和嗳气功能. 三种术式最常见的术后并发症是吞咽困难和吞气综合征,个别严重的吞咽困难,需要行内镜下食管扩张或再行折叠松解术才能缓解。完整的术前评估如食管测压和24h pH监测等并选择合适的术式可以有效降低并发症的发生率。 腔镜微创手术有切口小,恢复快等优点,手术当天即可饮水,术后第一天就可以恢复流质饮食,第二天即可出院。
诊断:目前反流性食管炎的诊断主要有如下几个方面,首先根据症状来进行诊断:1.有典型的烧心和反流症状, 且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据, 临床上可考虑为反流性食管炎。2.有食管外症状, 又有反流症状, 可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状, 如反流相关的咳嗽、哮喘。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有胃食管反流病和肠易激综合或功能性消化不良)、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。其次内窥镜检查可以较早的发现胃食管反流病及其并发症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等。除此之外,诊断性治疗对胃食管反流病的判别尤其是内窥镜检查阴性的患者具有指导意义,X线片和放射性核素检查、24h食管pH监测、食管测压、食管胆汁反流测定等检测也是胃食管反流病评估不可或缺的部分 行为治疗:胃食管反流病的相关治疗方案:对于症状较轻的胃食管反流病的治疗主要是改变日常生活方式,睡前3小时不再进食、睡眠时枕头抬高、低盐低脂饮食、减肥、戒烟戒酒等,大多可以缓解相关症状。如果烧心反流症状较重,则需要采取药物治疗,常用的药物治疗包括H2受体拮抗剂、PPI等,通过抑制胃酸分泌缓解相关症状,但须长期坚持服药。
胃食管反流病(GERD)典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以诊断胃食管反流病(GERD) .胃食管反流病(GERD)的主要症状为烧心和反流,同时强调胃食管反流病(GERD)患者可能存在睡眠障碍,酸抑制有助于对该病的诊断,吞咽困难被重新评估为报警症状。 1. 胃食管反流病( GERD)存在许多症状,新定义指出烧心和反流是GERD主要症状,这将涉及到如何评估这些症状给患者带来的不适,及其对患者生活质量的影响。 2. 胃食管反流病(GERD)的诊断可以单独以症状为基础。但是,必须充分理解非糜烂性胃食管反流病的概念——存在典型的胃食管反流症状,但内镜检查未发现食管黏膜损伤,是一种有症状的反流综合征。 3. 胸痛与缺血性心脏病的疼痛非常相似,而且有明显的睡眠障碍经常是胃食管反流病(GERD)的表现。 4. 胃食管反流病(GERD)并发症包括反流性食管炎、出血并发症、狭窄以及Barrett食管和腺癌。 5. 酸抑制可以有效减轻烧心症状,并且对验证酸反流和烧心症状间的相关性提供了有力且直接的证据。 6. 吞咽困难是胃食管反流病(GERD)的一种常见表现,但对于少数患者,吞咽困难只是一种不适。